病历有修改，医院又不能证明无过错，因此医院要赔钱 漫画 俞晓翔

　　小俊（化名）出生在一个外省富裕家庭，但他自小被顽疾困扰，由于先天性脊柱侧弯，导致走路一瘸一拐。小俊的父亲是国家干部，为孩子的病情烦透了心。2001年9月，小俊父亲打听到南京一家著名三甲医院对他儿子这方面的疾病有比较成功的治疗经验，于是带着15岁的儿子赶过来治疗。

　　同年9月25日，小俊入住该院接受手术治疗。1个月后，手术取得成功。据小俊父亲介绍，儿子术后恢复良好，双下肢感觉、运动均无异常，这让他感到非常高兴，“困扰了十几年的疾病终于根除，当时对医院很感激、佩服”。

　　事情至此本该告一段落，然而小俊父亲出于对这家医院的信任，考虑到儿子背部有一驼峰畸形，影响美观，于是又请这家医院对儿子的背部进行修整。1个月后，医院决定对小俊施行“骨突畸形修整术”。不料，灾难随即降临——“术后，小俊就出现双下肢瘫痪，感觉完全丧失。”

　　经过高压氧及药物治疗，小俊的病情没有任何好转。原本还能走路的花季少年，在这一手术后，双下肢出现了严重截瘫，再也无法正常走路了。

　　事由

　　王金宝说，对大部分医疗纠纷而言，打官司其实就是打病历。一般情况下，医患纠纷中病历是最直接的证据，无论是医疗事故鉴定还是法院审判都会以病历记载为依据，病历直接关系着官司成败。如果没有相反的证据，病历就是诊疗过程的真实记载。由于病历掌握在医方手中，为了规避诉讼风险，造假也就不可避免，因此及时复印、封存病历对于医疗事故鉴定及诉讼是非常重要的。

　　他说，医疗纠纷发生后，为掌握事件的主动权，保证病历记录的真实可靠性，并为判断医疗行为是否存在过错提供事实依据，患方首先应去医院医务部门要求复印有关的住院病历资料，这是《医疗事故处理条例》赋予患者的权利。对于依法不能复印的主观病历，则可以封存，所以及时复印、封存病历，是证据保全的有效方法。

　　根据《条例》规定，“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”

　　出现纠纷要尽快复印病历

　　提醒

　　状告医院索赔254万

　　面对这样的打击，小俊父亲难以承受：“儿子这么年轻就下肢瘫痪，而这完全是因为医院在进行第二次手术时，盲目扩大了手术范围，造成相应部位的脊髓损伤，由此导致了这一局面的出现。对此，医院应承担全部责任。”

　　为此，他聘请了国内知名的医学法律专家、南京建康律师事务所主任王金宝律师，于2002年8月19日将这家三甲医院告上了南京市鼓楼区法院，索赔医疗费、残疾自助具费、精神损害赔偿金等合计254万余元，其中终身护理费一项就高达134.79万元。

　　除去这些可以量化的索赔项目外，小俊父亲还提出要求医院承担小俊今后必需的康复治疗及其他治疗费用。

　　而被告医院在法庭上明确回应：“第二次手术的医疗行为，医院没有过错，并且第二次手术的诊断依据和手术指征都是明确的。这次手术也没有扩大范围，医疗行为不存在医学和民法学上的过错，医院不应承担赔偿责任。

　　对于小俊出现术后的截瘫，医院认为：“这是难以防范的医疗意外。”医院称，小俊的病情处于神经损害的高危状态，存在脊柱受压、脊椎受损状况。在他们医院进行第二次手术之前，小俊在多家医院实施了多次手术，其脊柱的正常生理解剖消失，手术操作更为复杂，手术风险大。

　　此外，第二次手术前，医院已经告知手术中可能发生如 “术中操作损伤神经及骨髓导致不同程度截瘫”等意外，小俊父亲也表示认同；医院尽到了告知义务，小俊的先天性疾病发生发展的结局是不可防范和逆转的。因此，医院认为自己的医疗行为没有过错，不应承担赔偿。

　　15岁少年在南京某著名三甲医院手术后双下肢截瘫。让孩子家长更难以接受的是，在他们诉讼维权时，这家三甲医院竟向法院提交了一份完全修改后的病历！

　　为了不让医院的“阴谋”得逞，孩子家长在一系列挫折面前据理力争。2007年11月20日，南京市中级人民法院下达的终审判决书给这场时间跨度长达5年的官司作了一个最终定论：“医院改动病历的事实存在”，“基本是修改后整篇重抄”，“原审法院推定其具有医疗过错并无不当”，“考虑患者自身的疾病因素，原审法院确定医院承担80％的责任并无不当”。据此，医院为修改病历付出巨大代价，赔偿患者54.64万元，同时还须为孩子日后的护理费继续“埋单”。

　　快报记者 宗一多

　　修改死者病历 医院判赔近10万

　　2004年7月18日晚，上海张先生夫妇带着发高烧的2岁儿子到一家医院接受治疗。医生在诊疗后为孩子注射了安定，但不久孩子即出现心跳、呼吸停止，后经抢救无效死亡。张先生儿子病逝次日，他到这家医院索取儿子病历时，发现病历已缺页。张先生觉得儿子死得蹊跷，遂将医院告到法院索赔33万余元。

　　审理中，法院委托司法部司法鉴定中心对张先生儿子的病历出具了鉴定书，小孩病历材料中有多处修改痕迹，且前后矛盾。2005年10月，上海市第一中级人民法院终审判决，在无法确定小孩死因的情况下，医院未如期举证，应承担法律后果，据此推定上海这家医院负有责任，赔偿张先生夫妇98578元。

　　修改病历183处 责任人受到处理

　　2002年，山西省孝义市患者张秀珍前往邻近的汾阳医院就诊并接受手术治疗，术后不久患者出现脑梗塞和右侧肢体瘫痪。之后，患方将医院起诉到法庭，但因双方对一份被医院大量修改的病历真实性未能达成一致，案件四年来悬而未决。在此期间，吕梁市中级人民法院认定张秀珍在汾阳医院就诊病历被医院修改达183处，山西省医学会将此案界定为医疗事故。

　　在张秀珍一案中违规修改病历达183处的汾阳医院相关责任人受到处理，医院原妇产科主任王某被免职，主治医师原某与医院的聘用合同被解除。

　　■链接

　　鉴定

　　二审

　　面对两份病历，南京医学会认为医院无过错

　　省医学会认为病历可靠性无法判断，终止鉴定

　　基本维持 原判

　　护理费赔 偿有变

　　患者父亲撞见医院改病历

　　偷偷翻废纸篓找出原件

　　诉讼中，医院为了证明自己没有过错，拿出了小俊在医院的手术病历等材料，但他们没有想到，这份病历刚一公开，就遭到了小俊父亲的强烈质疑：“医院提交的病历自入院记录至病程记录等均遭到修改，病历记载的病情等系伪造、篡改。”

　　为此，小俊父亲拿出了另一份病历：“我这里有医院修改前的病历，但因为病历遭到多次修改，我这份也不能确定是原始病历。”

　　就算这是医院修改前的病历，那么小俊父亲又是如何拿到手的呢？就在大家对此充满疑惑之时，小俊父亲说出了“谜底”。他称，这完全是巧合。当时孩子出现手术意外还在医院接受治疗，一天中午，他踏进了医生办公室，准备和医生商讨孩子的情况，进去后发现医生都不在。但这时，他发现医生的办公桌上，整齐排放着一张张儿子的病历记录单，上面的笔迹显示是新写上去的。

　　这个情况让从事稽查工作的小俊父亲顿时引起警觉，之前的儿子病历是事先装订成本的，医院为什么这个时候要重新弄？是不是有什么“猫腻”？

　　小俊父亲随即在办公桌旁边的纸篓里，发现一些揉成团的垃圾纸，他打开一看，竟然是儿子原先的病历记录单，对照着桌上新整理的病历，他发现了很多地方记载不一致。小俊父亲立即感觉不对劲，随即拿着这些垃圾纸跑到楼下去彩色复印。一复印完，为了避免露出痕迹，他又赶紧回到医生办公室，将这些垃圾纸揉成团，放回纸篓里。

　　由于整个过程，小俊父亲做得滴水不漏，医生并没有发现异常。在随后的时间里，小俊父亲找准时间，只要医生办公室没有人，他就悄悄跑进去，用同样的办法搜集儿子修改前的病历。就这样，通过“蚂蚁搬家”的方式，他悄悄弄到了修改前的儿子病历。

　　为了保证这些证据的安全，小俊父亲将这些病历封存在了保险箱里。

　　面对患者父亲提供的这份病历，医院解释称，结合小俊之前在其他医院就诊的病历里所反映的病情，他们医院对小俊病案内容的修改符合客观事实，修改是依据《中国病案管理》《江苏省病历书写规范》等要求，所做的是必要的规范的修正。

　　意外

　　为了查明医方在第二次手术中有无扩大相应的手术范围、对病历的修改有无涉及实质性方面、医方在手术中有无医疗过错、是否构成医疗事故等情况，鼓楼区法院委托南京医学会组织医疗事故争议技术鉴定。医方、患方随即向该医学会提供了各自掌握的病历材料等证据。

　　由于中间夹杂着病历修改的问题，考虑到鉴定结果对案件判决的重要性，患方代理律师王金宝为此提出，医方提供的患者入院病历、病程记录等均为第二次手术后伪造、篡改，缺乏基本的真实性，不能作为鉴定的依据。

　　在这种情况下，2004年4月28日，南京医学会出具了技术鉴定书，意见十分明确：在整个治疗过程中，医方无违反医疗卫生管理法律法规、行政法规和诊疗护理规范、常规的过失行为。

　　“患者出现的脊柱侧弯术后不全瘫加重，可能与术中脊髓震荡和缺血、电刀刺激损伤神经有关，是难以防范的后果，医方在对患者进行第二次手术时，并未扩大手术范围。医方对改动较多的病历重抄违反病历书写规范，但未涉及实质性方面。”

　　据此，南京医学会作出明确结论：不属于医疗事故。

　　“这个结论让人实在难以信服”，接到鉴定书不久，小俊父亲随即向法院申请，由江苏省医学会再作鉴定，鼓楼区法院予以同意。省医学会接受委托后，因对病历的真实性无法确定，遂中止鉴定，并建议对病历的真实性进行鉴定。

　　鼓楼区法院为此又委托南京医科大学司法鉴定所，对住院病历有无修改、修改前后是否一致、修改内容对患者后期结局有无影响等进行鉴定。

　　2005年7月，该鉴定机构出具法医学鉴定书，其中对病历有无修改，作出这样的表述，“医院对患者小俊住院病历中，文字改动的事实存在，而且不是局部涂改或添加，基本是修改后整篇重抄”，“修改内容主要涉及患者术前有无‘不全瘫’和‘褥疮’”。

　　对于病历修改情况，该鉴定机构也指出了前后矛盾之处。例如：原病程记录是经过多级外科医生查房、讨论后记录的内容，描述患者手术前双下肢“感觉运动尚可”，虽有跛行，但是在不需拄拐、无人搀扶下完成的动作，表明患者右下肢的肌力是能够克服地心引力和一定外界阻力的，有经验的临床医生一般不应出现对肌力Ⅱ级与Ⅵ级的判断误差，故认为院方在入院病历中将患者的下肢肌力由Ⅵ级改为Ⅱ级不妥。（注：Ⅱ级为肌肉在不受重力影响下，可水平移动，但不能抬高）

　　鉴定意见也认为，小俊患先天性脊柱侧弯明显，其结局可受其自身疾病进展、医疗行为等多种因素影响，病案中文字的修改本身不影响患者后期结局。

　　就在法医学鉴定书出具几个月后，2006年2月，江苏省医学会作出了终止组织医疗事故技术鉴定的决定。他们认为，在本案医疗事故技术鉴定过程中，病历资料是重要物证，他们对病历可靠性无评判效能，并且司法鉴定所已经鉴定阐明该份病历院方已作过整理。

　　出人意料的是，这一判决结果，竟让原、被告均感到不满意，纷纷提出上诉。

　　小俊父亲认为，被告医院应担全责，而不是一审认定的80％。王金宝律师介绍说，按照卫生部2005年1月21日的相关批复，“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或者不配合相关调查,导致医疗事故鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任……责任程序按照完全责任判定。”因此，江苏省医学会鉴定未能进行的责任应由该医院承担，法院也应按全责进行判决。

　　同时，王金宝认为小俊目前伤残严重，需要两人护理，因此一审认定的一人护理，应该改成两人，相应的护理费应得到增加。

　　被告医院也提出上诉，认为修改病历没有给小俊造成任何伤害，与小俊的损害也没有因果关系，因此不应承担举证不能的责任。相关鉴定机构都认定小俊截瘫是难以防范的后果，一审判令他们承担80％的责任更是有失公平。

　　南京中院终审后认为，一审判决认定事实正确，予以确认。

　　关于双方争议的护理费，南京中院认为，一审法院确定一人长期护理是正确的，但一审法院根据平均寿命计算护理期限，不符合护理费的确定原则，据此南京中院确定以20年来计算小俊的护理期限，之后的护理费可待实际发生后另行诉讼。

　　根据这一计算方法，小俊的护理费用改为24.46万元。依据上述认定，南京中院作出终审判决，被告医院于判决生效10日内，赔偿小俊医疗费等54.64万元。

　　编后

　　这起诉讼中有两点值得反思。首先是医院为何敢篡改病历？其二是南京市医学会明明知道病历有问题，为何还会继续作医疗事故鉴定？

　　先说第一个问题。在这个“以证据为根据”的时代，病历是医疗纠纷中最重要的证据。南京市鼓楼区法院在审理医患纠纷案件中，发现多家医疗机构违规修改甚至篡改病历，曾向省卫生厅发出司法建议：应严格规范医疗机构的病历管理工作。可见篡改病历、违背医德的行为并非“极少数个别现象”。其实对篡改病历并非没有惩罚措施。《医疗事故处理条例》规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，对一般“篡改”，《条例》仅规定由卫生行政部门“责令改正，给予警告”，情节严重的，才由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。也许正是因为立法和执法中对篡改病历的宽容，才导致了篡改行为禁而不止。

　　在此案中，患者是幸运的：因为父亲偶然发现了医院的篡改行为，才得以胜诉。而在医疗纠纷中，大部分患者根本无法辨别医院提供病历的真伪。为此，《医疗事故处理条例》规定，有患者“要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。”这同时也意味着，一旦患者忘记了要求，医院就可以不提供复印件。另外，《条例》还规定，一旦有医院拒绝患者复印要求的话，患者有权向主管部门申诉。但是，抛开申诉成功与否的可能性不论，单就其中要面临的时间成本、经济成本与生命健康成本来说，恐怕绝大多数患者都无法承受。这就意味着，在篡改病历的博弈中，掌握生死健康大权的医院仍然处于绝对优势地位，篡改病历事件层出不穷，也就见怪不怪了。要堵死这个制度漏洞，就须规定向患者提供所有病历资料复印件是医疗机构必尽之义务。

　　再说第二个问题。南京医学会面对两份病历，明明知道可能存在问题，却不辨真伪，做出“医院无过错”的鉴定结果，职业操守何在？医生的“精诚”何在？长期以来，医学会做医疗事故鉴定，一直被指“既当运动员又当裁判员”，所作结论常常被指偏袒医院，公信力不强。南京医学会的这种做法显然会加深人们的这种印象，好在省医学会及时纠偏，避免了患者的权益进一步受损。

　　古人说：医者无德，不堪为医。这起诉讼中，医德的沦丧并非是个别的医生，而是一个单位、一个组织，这才是最令人担忧的。

　　堵住篡改病历的制度漏洞

　　一审

　　点评

　　推翻南京医学会结论，推定医院有错

　　程序公正 很重要

　　鼓楼区法院认为，通过原告的举证、双方的陈述及司法鉴定所的鉴定表明，被告医院对原告小俊的病历资料进行了整篇修改后重抄，虽然根据有关病历书写规范的规定，上级医师可以对下级医师书写的病历进行修正，但修正病历应符合相应的规范，且应在一定时间内完成。

　　“被告医院出现整篇病历被修改后又重抄的情况，与上级医师对病历正常、合理修改不相符。全篇病历被修改致使病历资料不具有客观真实性，不符合民事证据应有的真实性、合法性、关联性要求，因而不具有证明效力。”

　　鉴于南京医学会作出的“被告无过失行为”等鉴定意见所依据的病历缺乏客观性，法院不予采信。

　　法院认为，被告医院因不能举证证明其在第二次手术中不存在医疗过错，应承担举证不能的责任，故推定其具有医疗过错，且医疗过错与原告的截瘫后果存在一定的因果关系，被告医院应承担民事赔偿责任。

　　至于赔偿责任的比例问题，法院认为，原告患病十几年，多次进行过外科手术，因此原告自身所患疾病与手术后发生的后果也具有一定的联系。但原告目前出现的截瘫状况是在第二次手术后发生的，而非自身疾病的自然转归，因此医院应承担主要责任，法院据此确定医院承担80％的赔偿责任。

　　鉴于小俊经鉴定双下肢截瘫，残疾程度为三级，其病况需有一人进行长期护理，法院认可了原告以平均寿命75岁来计算护理费。据此，2007年6月，鼓楼区法院一审判令被告医院赔偿小俊医疗费、护理费等近89万元。

　　“南京鼓楼区法院及二审的南京中院在该案的审理过程中，对于这起医疗事故中医疗过错的认定观点，是非常积极的，应该会对同类案件的审理，起到极为重要的参考作用和指导意义。”

　　一位法律界人士告诉记者说，“以事实为依据”，“实体与程序并重”，这些说法大家都清楚。鼓楼区法院在该案的审判中，并没有采用以往审理同类案件的那种方式，即对医院在手术治疗过程中有没有过错行为的这些实体部分进行太多的查证，而是直截了当通过对诉讼程序的驾驭，在证据认定部分，就以举证不能，依法推定了医院的医疗过错。司法公正的前提就是程序公正，如今程序本身就过不了关，何须再花力气谈实体？这种先进的断案理念，给了那些企图通过修改病历以逃避责任的医院一记重拳，鼓楼区法院对该案的判决观点将在今后同类型案件的审理中，起到里程碑式的意义。