南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科主任 王东进

  随着心脏外科技术的发展，麻醉、体外循环和围手术期监护等各方面水平都已不断提高，与心脏手术相关的死亡率及并发症发生率逐年下降，患者对心脏手术的期望值也明显提高。在保证手术安全和质量的前提下，为达到美观、减少损伤、加快恢复和减少医疗费用的目的，以小切口手术为主的微创心脏外科手术研究越来越受到重视。  

  近十余年来，心脏外科医生尝试应用多种方式，力求在矫治心脏畸形的同时，减少手术造成的创伤，包括胸骨下端小切口、胸骨旁小切口、左前外侧切口、右前外侧切口、胸腔镜辅助外科治疗、机器人手术等。但是，这些方法有的需经股动脉插管建立体外循环，可能损伤一侧或双侧乳内动脉；有的需要增加一些非常规的心脏直视手术路径，增加了手术难度；有的术中需要使用胸腔镜、机器人等昂贵器械，加重了患者的经济负担。  

  基于对心脏外科各种手术技术及技巧的整体把握，以及对常规正中切口简单与复杂心脏手术的熟练掌握，南京鼓楼医院心胸外科自2001年起，逐渐将微创右腋下直小切口应用于心脏外科手术。从最初简单的房间隔缺损、室间隔缺损，逐渐过渡到后来的二尖瓣置换、主动脉瓣置换术，以及复杂的双瓣膜置换术、二尖瓣成形术、主动脉瓣成形术等多种心脏外科手术，取得了良好的临床效果和社会效应。  

  与传统胸骨正中切口心脏手术相比，微创右腋下直小切口心脏手术对于减轻手术创伤和出血，以及保持原有的胸廓支架、结构和外观完整等方面具有很大优势，且不增加手术死亡率和术后并发症，切口长度较正中切口明显缩短，更为隐蔽，美观效果更好。  

  需要注意的是，右腋下小切口术野深，距心脏位置远，需充分悬吊心包，使心脏位置变浅，可交替使用撑开器显露术野。不过，右侧胸腔内恶性肿瘤、右胸腔胸壁活动性结核、心功能Ⅳ级、重度肺动脉高压、合并有心脏左侧结构病变（左室流出道病变、肺动脉病变、动脉导管未闭等）是该手术的禁忌。右侧胸腔或心包粘连并不是微创右腋下小切口的禁忌。 

  该术式已应用于超万余名患者。与常规胸骨正中切口相比，右腋下直小切口技术在不影响手术疗效的前提下，显著减少了患者术后的引流量、ICU住院时间、呼吸机辅助时间，同时手术切口较为隐蔽，美容效果良好。另外，该技术不需要股动脉插管，可以避免远期股动脉狭窄，尤其适用于儿童及青少年。有关该技术的研究结果发表在多个国际著名胸外科杂志上，并获得2011年中华医学科技三等奖。

  通讯员 柳辉艳