昨天，南京市劳动和社会保障局召开新闻发布会，从明年1月1日起，南京将通过降低起付标准、提高报销比例、实行二次补偿，以及把生育费纳入居民医保报销范围等措施来减轻参保人员看病的个人负担。据悉，这些医保新政将惠及387万参保人员（其中城镇职工参保250多万人，城镇居民参保137万人），职工医保、居民医保在规定范围内的住院医疗费用平均报销比例将达到80%和60％。这些新政，江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县将参照执行。
□快报记者 项凤华
城镇职工医保
职工医保主要标准调整一览
普通门诊费报销门槛降低
按照规定，在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人账户或现金支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。
从明年起，在职人员的门诊统筹起付标准由1500元下调为1200元；退休人员的门诊统筹起付标准由1200元下调为1000元。参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。
举例
退休职工王奶奶，一年里因感冒、腹泻多次到门诊挂号看病（全部在社区医疗机构就医），发生门诊统筹费用共计3000元，其中范围外费用共计200元。
政策调整前个人负担情况：
起付线1200元，个人自付＝（3000－200－1200）×40%＝640元，医保基金支付960元
个人合计支付＝范围外费用+起付线+个人自付＝200+1200+640＝2040元
政策调整后个人负担情况：
起付线1000元，个人自付＝（3000－200－1000）×35%＝630元，医保基金支付1170元
个人合计支付＝范围外费用+起付线+个人自付＝200+1000+630＝1830元。
政策调整前后相比，个人少支付210元。
年最高报销额从6万调至18万
明年，南京还将提高住院医疗费用报销比例，降低住院费用个人支付比例。在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%调整为11%、6%、4%；退休（职）人员由8.4%、5.6%、4.2%调整为8%、4%、3%；同时，统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。另外，住院床位费支付标准由30元/天提高到35元/天。实际费用高于支付标准的，按35元/天支付；低于支付标准的，按实支付。
举例
在职人员于先生，首次住三级医院，发生住院费用56000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为3000元（指乙类药品、诊疗项目、服务设施、医用材料个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。
政策调整前个人负担情况：
起付线900元，个人自付＝（56000－3000－900）×12%＝6252元
个人合计支付＝范围外费用+起付线+个人自付＝3000+900+ 6252＝10152元
政策调整后个人负担情况：
起付线900元，个人自付：（56000－3000－900）×11%＝5731元
个人合计支付＝范围外费用+起付线+个人自付＝3000+900+ 5731＝9631元
政策调整前后相比，个人少支付521元。
年住院费超过2万部分可补助50%
明年起，南京还将适当补助住院医疗费用负担较重的参保人员。凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助50%；补助金额最高不超过5万元/人·年。
参保人员在享受职工医保各项待遇的基础上，如符合《南京市城乡困难居民医疗救助暂行办法》（宁政发[2008]128号）、企业补充医疗保险及其他医疗保障形式的补助条件，仍可按有关规定享受相应待遇。
另外，2010年南京将继续实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%。
居民医保
居民医保主要标准调整一览
降低大病个人支付比例
参保老年居民和其他居民在医疗机构发生的门诊大病医疗费用，个人支付比例由35%调整为30%，学生儿童个人支付比例由35%调整为25%。
据了解，门诊大病病种为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗。学生儿童门诊大病病种除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害（限医疗费用）。
提高住院费用报销比例
明年，参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例将由40%、35%、30%调整为35%、30%、25%。
举例
参保居民李先生，首次住三级医院，住院总费用20000元，其中住院费用中个人自理（自付）部分为1000元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗报销范围外的费用），分别按新老政策计算个人负担减少多少？
（1）个人自理（自付）部分1000元需个人全部负担；
（2）基本医疗报销范围内费用为20000-1000=19000元，个人需分担；
（3）首次住院个人起付标准为900元；
（4）起付标准以上至19000元之间基金按比例支付。
按老政策计算：三级医院个人分担比例为40%，即（19000-900）×40%=7240元。
按新政策计算：三级医院个人分担比例为35%，即（19000-900）×35%=6335元。
政策调整前后，个人负担减轻905元。
最高可报销15万元
明年，南京的住院、门诊大病、门诊及生育医疗费用，一年基金累计最高支付限额将由8万元提高到15万元。参保人员每连续参保一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。
举例
参保居民张先生，假设初次参保，首次住三级医院，住院总费用180000元，其中住院费用中个人自理（自付）部分为10000元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗报销范围外的费用），分别按新老政策计算基金支付多少？
（1）个人自理（自付）部分10000元需个人全部负担；
（2）基本医疗报销范围内费用为180000-10000=170000元，个人需分担；
（3）首次住院个人起付标准为900元；
（4）起付标准以上至170000元之间基金按比例支付。
按老政策计算：三级医院个人分担比例为40%，且2009年基金最高支付限额为80000元，个人负担=（170000-900）×40%=67640元，剩余部分（170000-900）×60%=101460元，超过了基金支付限额，超出部分101460-80000=21460元也需个人自付，这里的个人负担合计89100元。
按新政策计算：三级医院个人分担比例为35%，且最高支付限额调整为150000元，个人负担=（170000-900）×35%=59185元，其余部分（170000-900）×65%=109915元，全由基金支付。
政策调整前后相比，个人少负担89100-59185=29915元。
相关保障
三类人员参保财政补贴提高
2010年，老年居民、其他居民筹资标准由每人每年450元提高到550元。老年居民的财政补助由每人每年225元提高到275元，其他居民的财政补助由每人每年100元提高到150元。
同时，提高学生儿童财政补助额度，2010年，学生儿童的筹资标准由每人每年150元提高到220元，财政补助标准由每人每年50元提高到120元，个人缴费标准不变，仍为100元。
明年居民医保实施二次补偿
对于住院医疗费用负担较重的参保居民将适当补助，凡符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助40%。补助金额每人每年最高不超过4万元。
参保居民在享受居民医保各项待遇的基础上，如符合《南京市城乡困难居民医疗救助暂行办法》及其他医疗保障形式的补助条件，仍可按有关规定享受相应待遇。
生育费用纳入居民医保报销范围
目前的生育保险针对的是城镇企业职工，保险费由企业统一支付，个人不缴费。灵活就业人员、城镇非从业居民，则无法参加生育保险，生育费用无法报销，给很多家庭带来不小的负担。
从明年开始，南京将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用纳入居民医保基金支付范围，生育用药、诊疗目录参照城镇职工生育保险用药、诊疗目录执行。产前检查费用基金最高支付300元，生育住院分娩费用按照住院费用标准支付。
另外，南京还将居民医保定点医疗机构范围（200多家）扩大到职工医保定点医疗机构范围（410家）。要提醒的是，凡享受公费医疗的学生儿童，须先参加居民医保，在享受居民医保待遇的基础上，凭居民医保有效票据回父母所在单位按规定报销。
