第A8版:真相只有一个·调查
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  2009 年 11 月 13 日 星期   重要律师声明
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快报记者在独立调查组的20小时
■20个小时内,调查组约谈33人次,调阅80小时的监控录像,检索约10万条电脑存储信息
■快报将记者参与调查的详细过程公布于众,使之接受公众的再监督

监控上,孩子母亲跪在护士休息室外,医生此时正在房中

  11月3日上午11点至4日晨7点30分,20个小时。在这20小时里,5个月19天大的徐宝宝在哭闹中进入南京儿童医院,又在越来越缓的呼吸中离开了人世——留下了深爱着他的父母,还有缠绕着他的层层迷雾。

  前天上午11点到昨天早晨7点30分,又是一轮20个小时,这是徐宝宝事件独立调查组从成立到解散的时间。在这20个小时里,调查组约谈33人次、调阅80个小时的监控录像、检索约十万条电脑存储信息,拨开了缠在这个孩子身上的迷雾。

  快报记者作为独立调查组的成员,经历了这没有停歇的20个小时,参与并监督了整个调查过程,在还事实以真相的同时,最终将应该担责的人都送上了昨天下午公布的“黑名单”。

  在昨天下午之前,快报记者恪守调查组的纪律——在结果公布之前,不以任何形式向外发布调查信息,因为这是调查组不受干扰的独立性的重要保证,其意义远胜于新闻本身。

  在一切尘埃落定之际,我们将整个调查的详细过程公布于众,使之接受公众的再监督,也向市民呈现南京第一次公共事件独立调查的标本,为以后可能的类似调查借鉴。

  动员

  第三方调查组独立调查

  前天上午11点,南京市卫生局一间不大的会议室里,坐满了人。

  这天,现代快报的头版头条报道了徐宝宝在南京儿童医院死亡一事,对前一天由医方单方面提交的调查结果提出强烈质疑,文章引述患儿父亲徐定金的话说:“我们不接受他们的这个调查结果,这是对我们的极端不负责任。”

  在报道中,快报呼吁:借鉴“上海钓鱼案”经验成立第三方独立调查组调查此事。

  因为是明显与院方及卫生局“唱反调”,记者在收到参加独立调查组的通知时多少有点意外——通常政府部门并不喜欢“找碴”的记者,在遭到批评及质疑后,他们往往会寻求舆论的支持者。

  另一个意外是,卫生局会在上班不到两个小时里就回应快报的呼吁,10点发通知,集中的时间是上午11点。事后想起来,这可能是巧合:11点,正是本月3日那天徐宝宝在南京儿童医院的入院时间,冥冥中,调查组和徐宝宝在同一个时间点进入了同一个事件。

  坐定后,记者发现自己并不是唯一的“异类”,人民日报江苏分社的记者申琳也在座,他是徐宝宝事件的第一个报道者,他的稿件以及刊发此稿的人民日报版面图在各大网站被疯狂转载,获得了如潮的网民好评。而捅破了此事件的报道首发者,往往也会被认为是“不合作者”。

  另一位在座的记者是省人民广播电台的朱文康,他是此行的前辈,也是卫生系统的行风监督员。初入调查组的三个记者中,有两个记者是“捣乱者”,卫生局显然做好了迎接挑战的准备,而到了当晚9时,新华社记者、扬子晚报的加入,使记者成为调查组的主力军。

  “媒体发表评论,希望成立第三方独立调查组,我们响应这个倡议,希望大家能拿出全面、公平、公正的调查结果。”卫生局负责人在开动员会时说。

  紧邻记者坐着的调查组成员是来自鼓楼医院的医政处负责人,但在中途休会后,他“不辞而别”。“我们突然想起来,儿童医院是鼓楼医院集团的成员医院,让鼓楼医院的人参加调查不合适,我们要求他回避。”卫生局纪委书记丁海洋解释,他同时宣布第一医院的一名专家补充加入调查组。

  在这样一起医患调查组中,医生必不可少,以卫生局的资源优势,从医院里借调医生无疑是成本最低、协调难度最少的方式。“我们明确的一点是,医生绝不能从儿童医院里抽调,不管他业务有多优秀。”因此,当时调查组里真正的医生只有两人,一人来自南医大二附院,另一位来自第一医院。

  调查组里唯一的网民代表曾在昨天引起媒体的热议,有报道以“最神秘”称之。实际上他并不神秘,他叫周桂华,是西祠《南京零距离》的版主,他的照片跟在他的每个签名的后面。因为这个版是徐宝宝事件的网帖集中地之一,大量关于事件进展的网帖在此集散,让他参与调查,无可厚非。

  另一个出现在调查组中的专业人士是一名电脑高手。徐宝宝事件调查的重点之一,就是毛晓珺在当晚上网“偷菜”与否。在网络、软硬件中找寻毛晓珺的上网痕迹,电脑高手的存在必不可少。

  于是,在经过简单的相互介绍后,这个由不同行业、不同年龄的人组成的独立调查组成立了,虽然这在当天就引来了质疑声——有人质疑调查人员组成程序问题,为什么是这些人组成了调查组?

  独立调查组组长、南京市卫生局纪委书记丁海洋昨天说到此事时,觉得也是个麻烦事:“难道要搞个海选?恐怕一个月也选不出来。”

  对南京市卫生局而言,成立这样的独立调查组是历史上的第一次,而对所有的成员来说,参与这样的调查也是头一遭。关键的是调查的对象,是一件已在网络上引起了上万评论的敏感事件,因此,在动员会上组员们无不眉头紧锁。

  给组员们些许信心的,是其后的任务分配会。会上,卫生局负责人对着奉命赶来的儿童医院的院长和书记提出了要求:“希望医院正确对待(调查),积极配合,人员全留,随叫随到。”

  “我们医院的声誉因此事受到了极大影响,可以说是全国关注。”儿童医院方如平院长表态,“现在仅凭我们的力量,无法向社会交待,因此我们非常期待,欢迎调查组的介入。”

  调查从这次谈话后开启,而且在接下来的20个小时里,不会有停歇。

  偷菜?

  值班医生没有“偷菜”,但玩了两盘各40分钟的围棋游戏

  独立调查组被分为两大组,一组是以医疗专业人员为主的技术调查组,任务是查清整起事件中医护人员的医疗过程有无失当之处;二组是调查取证组,任务是整起事件的最核心——相关医护人员在事件中有无失职,医德有无缺失。

  儿童医院报上来了一份十几人的医护人员名单,而毛晓珺偷菜与否也是整起事件的焦点之一。因此调查取证组又一分为二,一组专事谈话,定名为谈话组;另一组则前往儿童医院实地走访取证,调查毛晓珺当晚有无上网偷菜,并调取事发病区的监控录像加以分析,这一小分组定名为取证组。

  快报记者加入了调查取证组中的取证组。

  15点15分,取证组到达儿童医院。行前,四名组员协商一致,达成了初步的调查方案:将监控录像拷出、带回独立调查组详细分析,而针对毛晓珺的上网行为将重点检查其上网电脑的历史记录,并同时调查儿童医院的交换器系统,从中分析毛晓珺的上网记录,以之与其电脑记录佐证。

  记者一行首先向儿童医院的信息科工作人员了解了该院的网络结构,在她的陪同下,随即来到了事发的住院部十四病区:耳鼻喉科与眼科病区。

  根据徐宝宝父亲徐定金的指证,调查组确定该病区走廊最东头的主任医师办公室,就是事发当晚毛晓珺休息前的办公地点。

  徐定金说,当晚7点多,他和妻子两人来到毛晓珺的办公室,要求其去病房看一下孩子。而在与毛的沟通中,他看到了毛在玩游戏,这也是其后被广泛传播的“偷菜害死人”的由来。

  这是间很窄的办公室,里面对接放着两张桌子。但这张桌子上并没有电脑,而在仔细察看屋内的插座后,取证组发现,这间屋内没有网络接口,不仅是宽带,连电话线的接口也没有。

  但在隔壁的医生办公室,一台架在屋内东端的电脑主机旁,有一台开启状态下的无线路由器。这时,谈话组反馈回来信息:“徐定金说,毛当时用的是一台深色的笔记本电脑。”这使得一切顺理成章:毛用着自带的笔记本电脑,在没有宽带接口的房间里通过无线路由器上网。

  组里的技术专家随即要求医生办公室里的医生打开电脑,希望借由这台主机登录路由器的日志记录,从中找出3日当晚毛晓珺的IP接入地址,再从儿童医院的主机房去查其当晚的浏览信息。

  不断尝试访问无线路由器的过程,耗去了近两个小时的时间,因为这台路由器的安装是医生们的私下行为,并非医院配置,因而无从获取其登录密码。在经院方工作人员的反复联系后,所获得的密码均不正确。

  这时,儿童医院信息科召来了该院网络设备的供应商工程师,他在经过多次尝试后,亦无法登录路由器,最后只能放弃。因为这并不是唯一的一条路,取证组在经过向上级汇报后,要求毛晓珺提供当晚使用的个人笔记本电脑,以备检查。

  在等待毛晓珺的电脑的过程中,取证组来到了儿童医院的计算机中心。在这里,厂方工程师详细讲解了儿童医院的内外网网络架构,但也同时带来了一个坏消息:儿童医院的防火墙并无日志储存功能,也就是说,交换器和防火墙设备只能提供实时的外网浏览信息,连一分钟前的登录信息都无法查询。

  在得到工程师的解释后,取证组对他进行了谈话,并做出了规范的谈话笔录,工程师亦在笔录上签字画押,但这改变不了儿童医院之行无功而返的结果,到这个时候,唯一的希望只能是毛晓珺的个人电脑。

  时间已经到了晚上的7点30分,在临时驻地的调查组成员反馈信息:毛的个人电脑已经送到。

  “我们要做几件事,一是确认他的电脑在3日以后,有没有经过操作系统的技术性操作,即有无被重装系统。”组里的技术专家说,即使其重装了系统,通过特殊软件,也可以恢复其使用记录。再次,就是恢复、搜索其所有的浏览记录。

  而在这之前,儿童医院提供了监控录像的拷贝,经现场查看,每半个小时为一个文件的记录时间连续,没有修改痕迹。十四病区4个摄像头,每个摄像头有20个小时的录像,录像总时长达到了80个小时。

  回到了调查组位于某宾馆的驻地后,整个楼层已经很“热闹”了,接到通知的医护人员在公共区域等候谈话,而医疗技术调查组的工作已近尾声。

  记者所在小组成员立即动手检查毛晓珺提供的笔记本电脑,在检查后发现,其系统3日之后没有被修改的痕迹,即毛没有在事后对电脑的系统动过手脚。而在检查了他系统显示的互联网浏览记录后,专家又用软件对其浏览记录进行了搜索,没有发现有新增的浏览条目。

  “这证明毛没有删除浏览记录,因此,浏览记录我们认为是可信的。”专家在与组员们达成一致后,开始重点查找11月3日的浏览记录。而结果显示,毛晓珺的电脑在当晚只有三条浏览记录,破绽也在其中出现。

  三条记录分别是,minigame.qq.com、阿里巴巴网站,以及一个桌面广告网站。其中引起大家关注的,就是在QQ网站下的minigame链接,打开此链接,显示的是一个有众多游戏接口的页面。

  而在对其系统程序使用记录搜索后,调查组发现,电脑在11月3日的17:38有一个D盘下的QQGAME文件夹下的文件使用痕迹,文件后缀为“.swf”,专家认为其极可能是一个QQ客户端被启动时激发的flash软件。

  几乎是与此同时,正在被谈话的毛晓珺向独立调查组承认,他在当晚登录了QQ游戏,“没有玩偷菜,玩了两盘围棋,每盘约40分钟,但是是在徐定金夫妇找过我之后。”

  他的承认,与取证组的发现在逻辑上是有冲突的:系统显示其是在17:38登录了QQ游戏,并不是徐定金夫妇找过他的19点以后。由此假设,他可能是在之前登录了QQ游戏,但并未操作游戏,而只是挂着。

  无论如何,毛晓珺在上班时间玩游戏,已是定论,他是在偷菜,或是在下围棋,已经并不重要。

  下跪

  宝宝妈妈跪在地上,拍打护士休息室的门

  “你认为是什么让徐定金夫妇误认为你是在偷菜?”在谈话调查组的调查中,快报记者问毛晓珺。

  “我不知道,”沉默了一会儿后,毛晓珺回答。

  徐定金给出的可能的答案是:“我自己玩QQ农场,QQ农场在种菜的最初,页面上是黄色的土地,上面画着代表田埂的线,而种的种子是黑的,我估计,当时他如果是在下围棋的话,我瞄了一眼,可能是误以为他在偷菜,因为两者的界面有类似的地方。”

  毛晓珺的坦白,给了调查组成员们以极大的鼓舞。而那80个小时的监控录像,仍在多窗口开进中,守望着监控录像的,仍是取证组的组员们。

  对监控的严密观察,目的是一个:徐定金的妻子到底有没有下跪?监控的画面上,病区走廊随着时间推进而渐渐空了起来。

  但谈话组的工作在紧密推进中。管床医生、管床上级主任医师、病区主任、门诊医生、小夜班护士、大夜班护士、病区行政主任、耳鼻喉科值班医生……一个接着一个涉及到的医护人员被叫进来谈话,而每个人的谈话都有一个小时左右,谈完后的确认,签字画押,都有着严格的程序。

  而随着谈话的深入,话题也越来越接近另外一个核心问题:徐的妻子有没有下跪?

  “我正在陪孩子妈妈说话,突然听到一声大喊,声音很惨,喊的是她的名字,我立即跑到了医生休息室,叫毛晓珺、毛晓珺,再回来看,爸爸抱着孩子到了护士台,我一看,孩子的脸是灰的……”值班护士毛婷说。

  “我在护士休息室里,刚接诊了一个急诊病人,没一会儿,听到有人喊医生,我就起来了,喊医生的是一个女的声音,我看到护士站在我住的护士休息室门口,女家长在医生休息室门口,毛婷和我说,是毛晓珺的病人,我就回去了……”耳鼻喉科值班医生李旭说。

  取证组找到了录像,5:59(监控显示时间,并不一定是标准时间),医生和护士休息室外的走廊上,护士和徐宝宝的妈妈李琼出现,毛晓珺走了出来,护士急忙赶了上去,留下了李琼一人。

  李琼显然慌张不已,无声的监控,却能让人感到窒息般的紧张。李琼突然跌坐在地上,进而跪了起来,扶着墙,开始拍打护士休息室的门,又突然站了起来走了进去。

  据徐定金说,他的妻子进入李旭的休息室之后,跪求李旭,希望她施救,却得到了“我不是眼科医生”的回复,之后在其妻子的反复哀求下,李旭到护士台叫来抢救医生。

  “我当时已经躺下了,我以为隔壁的毛晓珺没有去抢救,就告诉她,我不是眼科医生,我是耳鼻喉科医生,她已经说话很没有条理了,瘫在地上,半跪半坐……”这是李旭的解释。

  但不管怎么样,李琼的跪是事实,哪怕是这段录像上显示的短短15秒钟。而这足以推翻之前儿童医院组织调查的“抢救后期跪,之前没有跪”的结论。

  而另两段录像显示,李琼在护士台外侧、病房自动门内侧都有过跪或瘫坐在地的场景,此时已有不少病人家属围观,医护人员也有进出。

  但接受调查的医护人员大都否认自己看到过李琼的下跪,甚至有护士称,自己在抢救发生后便没有再看见过她,也没有听到过她的呼喊,号哭。

  在监控录像面前,主观的描述或否认也已经没有了意义。经调查组一个晚上的查找、观察,最终确定了此事中的另一个焦点事实:李琼曾在抢救早期跪求医护人员,院方之前的否认再次被推翻。

  调查组与最后一名医生谈完话,时间已经到了昨天清晨的5:36。8天前的这个时候,李琼还孤单地坐在儿童医院14病区的走廊上发呆,为自己的宝贝祈祷,哪知离别的悲剧正在倒计时逼近。

  终结

  完全否定

  前次调查

  6点钟,所有独立调查组成员被召集至会议室。各个分小组的负责人将各自的调查结论向所有人员报告:“眼科值班医生毛晓珺,对严重并发症重视不足,未采取应有措施,未发现应发现的病情……”“我们认为,毛晓珺存在着在17:38就登录了QQ游戏客户端的可能……”“孩子母亲下跪是事实,李旭医生的责任在于,不应当在发现病区有突发情况的情况下,仍然回房睡觉……”“儿童医院领导应当为前一次的不实调查承担责任……”昨天下午,在新闻发布会上公布的基本事实,以及相应责任人的责任,都在昨天早晨召开的碰头会上确立。而调查组负责人、南京市卫生局纪委书记于海洋则表示接受大家集体得出的结论。

  等到讨论结束,时间已经到了7:30,独立调查组20小时的不间断工作在此时结束。走出宾馆的院子,记者呼吸着早晨雨后的清新空气,猛然发现,正是8天前的这个时刻,徐宝宝刚刚抢救结束,被宣告不治夭折。

  一个家庭的绝望,一个社会的愤怒,希望也能在这个时刻被终结。

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