全国知名的中山大学中山眼科中心(下简称中大中山眼科中心)准分子手术室,最近爆出患者术后怀疑集体感染事件。广州市疾控中心调查证实,该院在管理上存在漏洞,其准分子激光仪器甚至有人畜共用现象,需要整改。
昨天上午,院方即召开新闻发布会:初步判断这是一起弥漫性层间角膜炎的聚集性发生,怀疑是微型角膜刀清洁不彻底或洁净手术室空气洁净度不够所致。该中心同时承认,人眼手术和动物(猪、兔等)眼睛实验手术共用同一个手术室。
术后半月仍看不清
阿勇、阿斌和阿健(均为化名)都是20岁出头,阿勇想当一名警察,阿斌和阿健想参军,于是都选择准分子激光手术改善视力。他们在10月21日接受了手术,术后都出现眼睛发炎的症状。
阿健回忆,复诊时听医生说,他们同一批手术的,有好几个出现类似情况。阿勇的右眼至今仍然看不清东西。为了避免强光照射和灰尘入眼,他现在出门都必须戴着墨镜。
人畜共用同一仪器
据专家称,该手术的感染率仅万分之几。因此,多名患者同时出现术后不良反应,院方即意识到情况的不寻常,迅速向市疾控中心上报。
疾控中心院感控制科负责人事后向患者家属解释时证实,中大中山眼科中心10月21日进行的10例手术中,有3例(后称5例)怀疑感染,其中一例严重。该负责人还证实,眼科中心存在人畜共用准分子激光仪器的情况,这在规范上是不允许的。
细菌培养结果为阴性
昨日的通报会上,医院医务科科长林晓峰在介绍情况时确认,10月21日的准分子激光手术中有3例出现异常反应。“11月9日,市疾控中心就此事件已有初步结论:初步判断为一起弥漫性层间角膜炎的聚集性发生,考虑可能是微型角膜刀清洁不彻底或洁净手术室空气洁净度不够所致,细菌或病毒造成感染的可能性不大。”林晓峰说。
“弥漫性层间角膜炎”为何物?该院准分子激光中心主任王铮教授解释,它是一种无菌的术后反应,不是感染,因为有细菌和病原体才会导致感染。
广州市疾控中心副主任杨智聪在接受记者电话采访时也印证了这件事。“在中大中山眼科中心准分子激光手术现场,用被患者使用过的刀具、眼药水作细菌培养,结果均为阴性,就连手术刀刀头的毒理反应也为阴性。”他说,这意味着没有发现细菌。
测试显示尘埃量偏高
杨智聪还透露,广州市疾控中心把医院的调查范围扩大到9月15日~10月27日,发现该院准分子手术中一共有8例患者出现相同的异常反应症状。
那到底是什么原因导致多人发生异常反应?杨智聪推断,应与该院手术室消毒管理存在问题有关,比如,在该手术室进行的测试显示,医护使用的棉质手术服,导致手术室内尘埃量偏高。
该事件中人眼畜眼是否同机是大家关注的焦点。广州市疾控中心称调查发现,中大中山眼科中心手术室确实存在同一台机器上对人和动物眼睛(非活体猪眼)进行手术的情况。
但在昨天院方通报会上,林晓峰解释,准分子激光仪器分为角膜刀和激光机,由于激光机太大搬不出来,所以动物实验的激光部分确实在同一个手术室完成,但时间与人手术是错开的。
■背景资料
准分子激光手术
准分子激光手术治疗近视就是应用准分子激光切削角膜中央前表面,改变角膜前表面弯曲度,调整角膜的屈光力,使外界光线准确地成像在视网膜上,达到矫正的效果。据《新快报》