“每个月我的医保卡里才划42元，一年结余下来也就500多元，可是患一次感冒到医院挂个水就是两三百块，如果这一年里再看其它的小毛小病，经过这个检查那个化验，这500多元一转眼就刷光了，不够的只能自己掏腰包。”南京在职职工王女士经常抱怨医保卡的钱不够用。记者了解到，今后参保职工看普通门诊不用担心钱不够用了，因为南京有望在明年建立城镇职工门诊统筹制度，这意味着普通门诊费也可以报销，目前有关部门正在研究方案。
南京：门诊费可按比例报销
目前，大病住院费可按照报销档次进行结报，而医院普通门诊费却因数额较小、管理难度较高以往并未列入报销范围。参保人员看一般门诊时，直接刷医保卡，当卡里的钱不够时，个人就要掏腰包用现金支付了。“对于多数参保对象而言，已通过参保得以保障的大额住院费用发生几率较低，真正占据我们一年主要医疗支出的是门诊看病费。”王女士的话代表了很多参保职工的心声。据统计，2007年南京城镇职工医保共发生门诊费用58583万元，其中在职就诊人数70.64万人，发病率60.9％，人均费用518元；退休人员就诊人数36.44万人，发病率76.1％，人均费用597元。
昨天，分管医疗保险工作的南京市劳动和社会保障局副局长陈建宁向快报记者透露，南京有望在明年建立城镇职工门诊统筹制度，初步设想的方案是按照不同人员类型设立不同的起付标准和最高支付限额，起付标准和最高支付限额之间的费用，由统筹基金和个人共同分担（见下表）。
上述案例中的在职职工王女士，她的医保卡里有500元钱。在一年里，因感冒、腹泻多次到门诊挂号看病，总共花掉了1000元，按照目前设想的标准：当符合基本医疗保险规定的个人门诊医疗费用在1500元以内的部分，由个人账户支付，个人账户不足的，要自己掏现金，王女士则要自己垫上500元钱。假设王女士一年内累计看病花掉了2000元钱，那么1500元以上的部分，则可以享受报销，她如果是在社区医院看病的，可以报销60%，即（2000-1500）×60%=300元，如果是到非社区医院看的，则报销50%，即（2000-1500）×50%=250元，要注意的是，在职职工一年之内报销最高不超过1500元。
全省：逐步推广“门诊统筹”
江苏省劳动和社会保障厅有关负责人告诉记者，像南京等许多城市目前实行的是门诊费用“个人包干”，即每年划出几十元进入个人账户，可以用于门诊所有花费，但用完就没有了。因此，“门诊统筹”更能体现共济，国家也有意尝试推行，因此，今年江苏省将要求实行门诊费用个人包干的地区逐步调整为门诊统筹，这样参保人员的普通门诊费用也可报销（具体办法将由各市自行制定）。据悉，目前只有苏州、无锡等少数地方采取这种方式。比如苏州的参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，先从个人账户支付，个人账户用完后，发生的门诊医疗费用，在职职工累计自付600元、退休人员累计自付400元后，在2500元以内由统筹基金按在职60%、退休人员70%的标准予以补助。
“与苏州、无锡的‘个人账户用完了才给’的门诊统筹相比，南京即将启动的门诊统筹制度更有意义，体现了公平，不管你医保卡里有没有钱，只要达到一定的标准，你就可以按比例享受报销。如果必须等到把医保卡里的钱都用完了才能享受统筹分担，则可能会造成一些人员滥用医保卡，造成个人账户资金的流失。”有关负责人分析说，今后，江苏省还将鼓励拓展医保个人账户功能，进行门诊统筹试点，以解决个人账户不能共济的问题。过去参保人员只能将个人账户里的钱用作门诊看病，现在可以尝试一些其他用途，比如盐城允许参保人员将结余的钱替家庭其他成员缴纳居民医保，或用作住院的个人自付部分，苏南一些地方允许参保人员用个人账户结余资金进行个人体检。
附：方案初步设想 单位： 元
提醒
注意你的
个人账户
医疗保险是五大社会保险中最复杂的，经常有读者打电话来，说对医保个人账户没啥概念，只知道每个月的工资都会扣掉一笔“医疗保险金”，然后拿着手中的粉红色磁卡去看病时，有些钱就可以由医保账户支付了。至于每月打进医保账户的钱是怎么构成的，看病时哪些费用可以用医保账户支付，脑子里“一团糨糊”。
个人账户主要由以下部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人账户部分；三是个人账户储存额的利息收入；四是单位首次参保缴纳的一次性启动资金。
划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3 %划入；36周岁至45周岁，按本人缴费基数的3.4 %划入；46周岁至退休前，按本人缴费基数的3.7 %划入；退休（职）人员按本人上年度平均养老金的5.4%划入。
个人账户用于支付符合基本医疗保险的门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院和门诊慢性病、门诊特定项目等费用中个人负担的费用，个人账户资金不足支付时，由个人用现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。
