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  2008 年 10 月 14 日 星期
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卫生部建医疗安全追责制
  通报西安交大医院8婴儿死亡事件

  卫生部建医疗安全追责制

  9月间,西安交大一附院8名新生儿连续死亡的严重医院感染事件具体原因查明。卫生部昨天通报全国各级各类医疗机构,要求建立医院感染监测和报告网络。同时,卫生部称将在全国建立医疗安全责任制和医疗安全责任追究机制。

  医院瞒报感染事件

  自9月3日起,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。

  卫生部经过调查认定,该事件为一起严重医院感染事件。调查中发现,这家医院主要存在四个方面的问题:

  一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强。

  二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责。

  三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件。

  四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局方面存在明显缺陷,人流与物流相互交叉,对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

  据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

  医院感染病例将实时报告

  针对西安交大一附院发生的严重医院感染事件,卫生部昨天要求,即日起,全国各级各类医疗机构必须建立并完善医院感染管理责任制,加强医院感染监测,建立医院感染病例诊断和实时报告制度。

  同时,卫生部表示,将在全国各地卫生行政部门建立医疗安全责任制和责任追究制,对违法违规,疏于管理,发生严重医疗不良事件,社会影响恶劣的医疗机构严肃查处。综合《新京报》、新华社

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