自去年10月1日调整城镇职工基本医疗保险起付标准后，南京将从今年的10月1日起再次调整城镇职工基本医疗保险有关政策，通过简化报销分段比例、降低起付标准等手段，来降低参保人员的个人负担水平，这对参保人员来说是一个重大利好。昨天，南京市医保中心有关人士向快报记者详细解读了这一新政。
住院费用不再分段按比例报销
【老办法】
目前，参保人员每次住院发生的住院费用基本医疗保险统筹基本支付6万元以内的住院费用，起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人自付其余费用，根据“分段计算，累加支付”的原则，由统筹基金和个人共同分担，即住院费用按三段和不同的比例报销，以在三级医疗机构就医为例，起付标准为1000元，在1000～10000元这部分，个人支付14%；在10000～20000元这部分，个人支付12%；20000～60000元这部分，个人支付8%。一个自然年度多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于150元。
【新办法】
10月1日起，在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。比如，南京市2007年度职工平均工资为31905元，即2008年的基本医疗保险统筹基金最高支付限额为127620元，比原来提高了一倍。
同时，报销程序简化，不再实行分三段式的报销，即起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
【案例解析】
王爷爷是一名退休参保人员，今年首次住三级医院，总费用16000元，其中使用自费药品500元，乙类药品2000元（个人自付比例10％），CT检查1000元，共住院10天，床位费35元／天。该参保人按医保政策个人负担多少？
按老办法计算：①自费药品500元需个人全部负担；②乙类药品个人需先付10％：2000×10％＝200元，CT检查个人需先付20％：1000×20％＝200元，个人需先承担床位费超标准部分：（35－30）×10=50元；③扣除以上费用为：16000-500-200-200-50＝15050元；④按费用段个人需分担：首次三级医院住院起付线：1000元，起付线至10000元个人分担：（10000－1000）×14％×70％＝882元，超过10000元以上个人分担：（15050－10000）×12％×70％＝424.2元。 所以该参保人个人负担为：500+200+200+50+1000+882+424.2=3256.2元。
按新办法计算：前三部分一样，从第四部分开始简化，个人负担为：（15050－1000）×12％×70％=1180.2元，所以该参保人个人负担为：500+200+200+50+1000+1180.2=3130.2元，个人负担比原来还少了126元。如果参保病人到二级及以下医院住院看病，其费用还要低。
住院不再分段按比例报销
退休人员个人账户划账基数改变
【老办法】
参保退休（职）人员个人账户按本人上年度月平均养老金的5.4％划入，个人账户用于支付符合基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药店购药费用以及住院和门诊特定项目等费用中个人负担的费用。
【新办法】
10月1日起，退休（职）人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入，从去年一年的平均养老金调整到上个月的实发养老金为基数，意味着划账金额更符合实际。同时，月划账金额低于50元的（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），其差额部分由统筹基金补足到50元/月；70周岁以上退休（职）人员月划账金额低于60元的，补足到60元/月；建国前参加革命工作的退休老工人月划账金额低于70元的，补足到70元/月。举个例子，王大爷每月的退休金800元，那么他每个月的医保个人账户会划入43.2元，不足50元，按照新办法，医保统筹基金会帮王大爷的个人账户补足到50元/月。
三类病人免收住院起付标准费用
起付标准费用俗称“门槛费”，即统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度。恶性肿瘤、血液透析和腹膜透析治疗、肾（肝）移植手术后抗排治疗的患者，他们就是医保中所指定的“门诊特定项目病种的人员”，即使有了医保，但是看病费用还是很大。为了减轻他们的负担，从今年10月1日起，患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准费用。
同时，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，也免收住院起付标准费用，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；另外，精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准费用，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。快报记者 项凤华
