购买补充医疗保险，却因“一日内住院不满24小时”遭保险公司拒赔。近日，徐州市沛县人民法院审结一起人身保险合同纠纷案，法院判决保险公司偿付被保险人107000元。

  通讯员 邳法轩 现代快报+记者 张晓培

  投保人“一日住院不满24小时”，保险拒赔

  2021年1月，刘女士通过某保险公司网销App购买了一份补偿医疗保险，基本保险金额为20万元。保险合同中对住院医疗保险金进行了约定：被保险人住院期间在医院内发生的需个人支付的必要且合理的医疗费用，保险公司按主险合同约定的医疗保险金的计算方法，给付重大疾病住院医疗保险金。

  合同还对“住院”进行了定义：被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，住院期间以被保险人正式办理入院、出院手续为准计算。不包括被保险人住院期间一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一日内住院不满24小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外。

  2022年6月28日至2022年10月14日期间，刘女士5次因胃癌入住某肿瘤医院日间病房病区，均为当日住院并于当日办理出院，每次住院时间均不满24小时。5次住院共花费床位费、治疗费、西药费、化验费等合计169000元，医保报销11000元。

  事后，刘女士向保险公司申请理赔，保险公司一次性给付5万元保险金后，就住院医疗保险金部分出具拒赔通知书，告知刘女士不满足住院医疗保险金赔偿条件，一日内住院不满24小时，故不予理赔。因双方协商无果，刘女士诉至沛县人民法院，要求保险公司向其支付住院医疗费共计15万元。

  法院：保险公司未尽明确说明和提示义务

  保险公司辩称，根据双方保险合同约定，住院医疗保险金理赔前提是住院治疗，应当依据关于“住院”释义的条款。但刘女士提交的理赔申请资料中住院记录均显示为当日上午入院，下午出院，明显属于“挂床”行为，既不符合住院的通常理解，也不符合保险合同条款中关于“住院”时长的约定。

  法院审理认为，原、被告保险合同中关于“住院”释义的条款是免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》中规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出情况说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

  根据保险公司提供的证据可以看出，保险公司仅对责任免除条款进行了提示和告知，但未有进一步证据证明其已充分告知投保人一日内住院不满24小时不予赔付这一情况，故视为其未尽明确说明和提示义务。

  根据刘女士提供的出入院记录，就诊医院确对其进行了治疗，不存在“空挂床”情况。其入住的是日间病房病区，是医院的一种新型病房模式，原告本人并不能控制其入住的病房类型，且日间病房模式并未给被告增加费用，相反减少了部分费用，故被告应赔偿原告保险金。

  综上，沛县人民法院判决被告保险公司支付原告保险金107000余元。

  随着国家深化医疗卫生体制改革，“日间病房”作为一种“白天住院治疗，晚上回家休息”的新型医疗服务模式已在全国多个省市推开。这种住院模式不仅缩短患者住院时间，降低住院费用，也提升了医院的诊疗效率。案涉保险合同“一日内住院不满24小时不予赔付”的约束，限制了被保险人对更优医疗服务模式的选择，因此法律应予以纠正。

  法官提醒，作为保险公司，应严格按照《中华人民共和国保险法》规定的方式，对保险合同中免除保险人责任的条款进行提示，认真履行对条款的说明义务，特别是对免责性质条款的提示和明确说明义务。作为投保人，也应正确认识人身保险新型产品，了解保险责任、责任免除等重要条款，履行如实告知义务，提高风险识别能力，用法律武器维护自身合法权益。