做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。7月29日，江苏省政府召开新闻发布会，解读《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》）。现代快报记者了解到，《实施意见》将于2023年1月1日起正式施行。

  现代快报+记者 徐苏宁

  明确5项重点举措 健全5项配套措施

  江苏省医保局一级巡视员相伯伟介绍，《实施意见》形成了“1+5+5”的工作布局，包括确立1个总体目标、明确5项重点举措、健全5项配套措施。

  确立1个总体目标，即聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障。加强三重制度综合保障与社会力量参与帮扶协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

  基本医保“保基本”，大病保险“保大病”，医疗救助“托底线”。三重制度对困难群众的保障力度如何？相伯伟作了介绍。比如在“保基本”上，全省职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%和70%左右。在“保大病”方面，职工医保建立大额医疗费用补助，对基本医保封顶线以上高额医疗费用予以“二次报销”。全省大病保险受益人数和基金支出从2016年的31.5万人和14.9亿元，分别增长到2021年的56.4万人和53.3亿元。在“托底线”方面，对重点救助对象不设救助起付线，在年度最高限额内按不低于70%的比例分类予以救助，按规定转诊的不降低救助比例。会同相关部门，通过采取控制目录外药品费用、实施多重保障等措施，将救助对象在县域内定点医疗机构住院的个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内。

  进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，《实施意见》明确5项重点举措，“主要围绕‘托底保障谁’‘怎么托’‘托到什么程度’‘怎么建立长效机制’等，从科学确定救助对象、规范三重制度定位衔接、优化救助托底方案、健全防止因病致贫返贫长效机制、支持引导社会力量参与救助保障等五个方面，对多层次制度体系的功能定位、机制衔接、服务管理等作出安排。”相伯伟介绍。健全5项配套措施，则主要对经办服务、组织领导、部门协同、资金保障、提升能力等要素提出具体要求。

  应保尽保

  明确对特困、低保等全额资助参保

  具体救助对象有哪些？《实施意见》明确医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

  现代快报记者注意到，其中包括特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，设区市、县（市、区）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及设区市人民政府规定的其他特殊困难人员。

  《实施意见》强化三重制度综合保障。包括确保困难群众应保尽保，促进三重制度之间互补衔接。《实施意见》明确对特困、低保等全额资助参保，低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者等按照不低于统筹地区个人缴费标准的80%给予定额资助参保，对未参保的新增救助对象，及时资助参保，免除待遇等待期。

  发挥基本医保主体保障功能，增强大病保险减负功能，夯实医疗救助托底保障功能，合力防范因病致贫返贫风险。主要是尽量减轻困难群众参保缴费负担，确保应保尽保，充分发挥三重制度梯次减负功能。

  合理确定基本救助水平

  对特困人员等给予100%救助

  救助费用保障范围是什么？相伯伟介绍，救助费用主要覆盖救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用；救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定；基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障，主要是厘清保障边界，防止保障泛福利化。

  合理确定基本救助水平，对全额资助参保对象及总工会核定的特困职工不设起付标准，按不低于80%的比例救助，其中特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童给予100%救助；定额资助参保对象起付标准不高于统筹地区上年居民人均可支配收入的10%，救助比例不低于70%；普通门诊救助限额不低于1万元，门诊慢性病、特殊疾病和住院共用救助限额，原则上不低于统筹地区上年居民人均可支配收入的3倍，主要是适当提高救助水平，全力减轻困难人员负担。

  统筹完善托底保障措施，对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助；加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

  应救尽救

  对高额医疗费用情况实施监测预警

  防范和化解因病致贫返贫，《实施意见》要求强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策。

  主要措施是依托医保信息系统，对特定人群和全部参保对象的高额医疗费用情况实施监测预警，健全部门协同机制，对符合条件的应救尽救，推进“人找政策”向“政策找人”的转变；全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者和具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者医疗救助申请部门联动渠道，增强救助时效性；强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

  经办上也将给老百姓带来更多方便。相伯伟介绍，江苏将规范经办管理服务。包括加快推进一体化经办，做好救助对象信息实时共享互认、统一标识、资助参保、待遇给付等经办服务。优化救助申请审核程序，简化申请、审核、救助金给付流程，加快实现救助对象省域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算全覆盖，提高结算效率。

  与此同时，还将提高综合服务管理水平，促进合理就医，提升定点医疗机构服务质量，严控不合理费用支出，经基层首诊转诊的救助对象在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。