作为面向江苏全省、首个与基本医疗保险补充衔接的商业补充医疗保险产品——“江苏医惠保1号”刚开放预约，就受到普遍关注。现代快报记者了解到，为满足群众多元化、多层次的医疗保障需求，省医疗保障局会同相关部门于去年底出台了《关于促进补充医疗保险发展 进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见》，明确坚持“政府引导、市场主导、自愿参保；衔接互补、梯次减负；公益导向，保本微利”的原则，鼓励用人单位建立补充医疗保险，引导商业补充医疗保险产品与基本医疗保险相衔接。

  “江苏医惠保1号”提供哪些保障？在哪投保？如何理赔？省医保局通过现代快报+发布热点问答，答疑解惑。

  现代快报+记者 项凤华 徐苏宁

  产品提供四重保障

  “江苏医惠保1号”与基本医疗保险有效衔接，面向江苏所有基本医疗保险参保人员，不限参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等，均可以购买。产品主要提供四个方面的保障。

  1

  保障基本医保范围内个人自付的部分

  重点保障住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用，经基本医保保障后个人自付费用较高部分。该项责任年度免赔额1万元，“超过免赔额0至10万元”赔付65%，“超过免赔额10万元以上”赔付77%，最高赔付额100万元。

  2

  保障基本医保保障范围以外的部分

  重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材。该项责任年度免赔额2万元，“超过免赔额0至10万元”赔付55%，“超过免赔额10万元以上”赔付67%，最高赔付额100万元。

  3

  重特大疾病再保障部分

  为切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题，对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付（包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用）。该项保障责任免赔额5万元，赔付比例为45%，最高赔付额100万元。

  4

  部分特殊重特大疾病补充保障责任

  产品将根据合同约定，对部分特殊重特大疾病进行补充保障，以进一步减轻相关患者高额费用负担。

  特别需要提醒的是，“江苏医惠保1号”不限制既往病史投保，既往病史的人员，在上述前三项保障部分的赔付比例仅下降10个百分点。

  案例说明

  什么是“自付”费用和“自费”费用？

  ●“自付”费用

  是指参保人员就医发生的医保目录内费用，经基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等保障后，还需要个人自付的医疗费用。

  ●“自费”费用

  是指参保人员就医发生的医疗总费用中，不在医保目录范围而由个人负担的费用，包括医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料和医疗器械等费用。

  ●举个例子

  沈先生，35岁，江苏省职工医保参保人员，无既往病史，因病住院共发生医疗费用65.26万元，其中医保范围内的费用57.93万元，医保范围外的费用7.33万元。医保范围内的57.93万元费用，通过基本医保、大病保险等报销了46.72万元。那么，沈先生的个人自付费用为11.21万元（57.93万元-46.72万元），自费7.33万元，本次住院沈先生个人应承担的费用18.54万元。

  什么是免赔额？什么是赔付比例？

  ●免赔额

  类似于基本医疗保险的“起付线”。是指投保人在纳入“江苏医惠保1号”赔付的金额中，商业补充医疗保险予以免赔的额度。也就是说，免赔额度以下的医疗费用由投保人或被保险人承担，商业补充医疗保险不予赔付。

  ●赔付比例

  类似于基本医疗保险的报销比例。“江苏医惠保1号”的第1项和第2项保障责任的赔付比例均分两段设置，即“保障××万元以下”和“××万元以上”。这样设置可以更大力度减轻高额医疗费用负担，防止出现家庭灾难性支出。

  ●举个例子

  仍以沈先生为例，沈先生的个人自付11.21万元，免赔额1万元以下仍由个人负担，1万元以上11万元以下的部分，即10万元的费用可以赔付65%，即赔付费用=10万元×65%=6.5万元，11万元以上至11.21万元部分，即0.21万元费用可以赔付77%，即赔付费用=0.21万元×77%=0.16万元。通过第1项保障责任，沈先生可得到赔付共6.66万元（6.5万元+0.16万元）。

  自费费用赔付有什么条件？

  “江苏医惠保1号”的第2项保障责任，是对自费费用予以的保障。

  “基本医保保障范围外保障责任”，是指对参保人员在二级以上医保定点医疗机构住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用予以赔付，包括医保目录外药品、高值医用耗材等医疗费用，以及虽然是医保目录内药品，在药品说明书适应症范围但在医保限定支付范围外使用时的费用。

  自费费用赔付需满足以下几个条件：

  1.必须是在“二级以上（含二级）医保定点医疗机构”就医。2.必须是住院和门特治疗，不包括门诊费用。3.必须是合理且必须的费用，符合诊疗规范。4.不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品等费用。5.单品药品和高值耗材有限额（单品药品年度限额30万元，高值耗材年度限额20万元）。

  ●举个例子

  仍以沈先生为例，沈先生发生自费7.33万元，符合第2项保障责任的费用为6.2万元。免赔额2万元以下仍由个人负担，2万元以上至6.2万元，即4.2万元可以赔付55%，即赔付费用=4.2万元×55%=2.31万元。

  如何对重特大疾病再保障?

  “江苏医惠保1号”的第3项保障责任即重特大疾病再保障责任，对“重特大疾病”的认定以费用为标准，不论患何种疾病。

  ●举个例子

  仍以沈先生为例，通过“江苏医惠保1号”第1项和第2项保障责任，沈先生共得到赔付8.97万元（6.66万元+2.31万元），那么个人负担的医疗费用在原18.54万元的基础上，下降到9.57万元（18.54万元-8.97万元），符合第3项保障责任的赔付条件，免赔额5万元以上、属于报销范围的部分，即3.44万元【9.57万元-（7.33-6.2）万元-5万元】可按45%再予以赔付，即赔付费用=3.44万元×45%=1.55万元。经过“江苏医惠保1号”三重保障后，共赔付10.52万元（6.66万元+2.31万元+1.55万元），本次住院个人负担8.02万元（18.54万元-10.52万元）。总结一下，沈先生通过“江苏医惠保1号”可减轻个人负担56.7%（10.52万元/18.54万元）。

  投保需要多少钱？

  有哪些投保途径？

  “江苏医惠保1号”价格为158元，原则上每年第四季度为集中投保期。在此期间投保的参保人员，次年1月1日起按规定享受相应待遇。鉴于今年首次推出，集中投保期将适当延长至2022年2月28日。目前该产品已经进入推进实施期，预计12月初正式发布后接受投保。

  届时，可以登录“江苏医惠保1号”微信公众号在线投保，也可以通过江苏医保云App、各设区市医保公共服务平台以及11家保险公司App或线下销售渠道投保。目前，江苏省基本医疗保险参保人员可通过搜索微信公众号“江苏医惠保1号”进行投保预约。

  可以为家人投保吗？

  只要是江苏省基本医疗保险参保人员，都可以为本人及同为江苏省基本医疗保险参保人群的直系亲属（父母、配偶及子女）办理投保缴费。参保职工也可以使用职工医保个人账户历年结余资金4000元以上部分，为本人或参加省内基本医疗保险的配偶、父母、子女投保本产品，也可通过微信、支付宝、银联等线上支付方式完成保费缴纳。