打击欺诈骗保高压态势持续巩固，高值医用耗材治理打响“连环炮”，异地就医直接结算范围不断扩大, 医保扶贫精准实施……11月1日，江苏省医保局正式挂牌一周年。现代快报记者从10月31日的新闻通气会上获悉，省医保局成立这一年，努力当好全省7800多万参保者利益保护者和代言人，交出了一份亮眼的“成绩单”，开创了全省医保事业发展新局面。
现代快报+/ZAKER南京记者
项凤华 徐苏宁
关键词
打击骗保
力度大！管好参保者救命钱
医保基金是老百姓的“保命钱”。在医保基金为老百姓带来实惠的同时，一些人却把它看成“唐僧肉”，为谋取私利而“骗保”。为了让老百姓在看病、住院时都能用上这份“保命钱”，江苏省医保局确定2019年为医疗保障基金监管年，明确了7方面19项监管重点工作任务。
2019年前9个月，省医保部门共检查定点医药机构38019家，占医药机构总数的93.9%；加大违规违法处罚力度，暂停协议930家，解除协议59家，送司法处理57件，追回医保基金和违约金1.51亿元。同时，会同公安、卫健、药监等部门成立省级抽查组，飞行检查定点二级及以上医药机构39家。
省医保局还先后制定出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《欺诈骗保举报线索处理暂行办法》，共奖励举报人24名，兑现奖金2.42万元。着手制定医保“两定”机构失信行为惩戒办法。
关键词
高值医用耗材
更实惠！心脏支架价格拦腰砍
一枚心脏支架动辄上万元，耗材昂贵是看病贵的重要原因之一, 也是医药招采改革领域“最难啃的骨头”。面对这一领域的“顽瘴痼疾”，7月31日，江苏在全国率先组织开展高值医用耗材重点品种组团联盟带量采购，针对心脏支架和起搏器进行谈判，正式打响治理高值医用耗材第一炮。最终，6个心脏血管支架品种、25个双腔起搏器品种正式成为首批高值医用耗材联盟采购品种。其中，冠脉支架平均降幅51%，起搏器平均降幅15%。8月16日，江苏省首次组团联盟集中采购签约仪式在南京举行。根据规定，此次谈判中选价格采购周期为1年，今年10月起执行。
46岁的秦先生成了第一批受惠者。此前他在医院检查发现心血管出了问题，要做心脏支架手术。10月中旬他告诉记者，原来13400元一枚的心脏支架，现在只要7100元，价格几乎拦腰砍了，“政府为患者做了件大好事啊。”
为挤掉更多医疗耗材中的水分，给患者带来更多实惠，9月29日，针对血管介入球囊类、骨科人工髋关节类、眼科人工晶体类等医用耗材，又组织开展了第二次省级组团联盟带量采购，其中血管介入球囊类最大降幅达到81.05%。现代快报记者了解到，通过这两轮联盟带量采购，全年预计可节约资金9亿元。
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阳光采购
更公开！省级阳光采购平台上线运行
聚焦当前医用耗材价格虚高、行业生态较乱等问题，立足于从制度上对医用耗材采购进行规范，2019年7月份，经省药品（医用耗材）集中采购工作领导小组同意，制定印发《关于推进医用耗材阳光采购的实施意见（试行）》。9月，省医保局会同省纪委监委、省卫健委制定下发《关于推进全省药品（医用耗材）阳光采购工作的通知》，全面构建全省医用耗材阳光采购工作机制，推进阳光采购平台建设，推动实现所有公立医疗机构在省平台上阳光采购、公开交易。9月21日，省级阳光采购平台正式上线运行。
为了更好地满足临床用药需求，做好创新药、通过一致性评价仿制药和短缺药品招采工作，江苏先后制定出台备案药品、创新药品、短缺药品等采购政策。通过缩短备案时间、明确直接挂网范围、完善采购工作机制，规范医疗机构网上采购行为，打出了促规范、保供应的“组合拳”。
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异地就医
更方便！跨省联网定点机构数量全国第一
随迁养老的爸妈、在外打工的你……异地就医将越来越方便快捷。现代快报记者获悉，截至2019年9月末，江苏跨省联网定点机构数量达3109家，居全国第一。今年9月，省医保局还制定印发了《江苏省异地就医经办服务规程》，分别就异地就医直接结算的范围对象、登记备案、待遇政策、就医管理以及零星报销作出明确规范，给有异地就医需求的人提供了一份“就医指南”。
异地就医的便捷让滁州人缪女士连连点赞。“我在南京工作。我父亲退休后，就搬到南京和我居住。”缪女士介绍，去年她父亲突发脑梗，在江苏省人民医院住院10天，花了不到2万，自付500多元，竟然不用垫付，很便捷。
据统计，2019年前9个月，全省实现双向跨省异地住院医疗费用直接结算22.58万人次，费用总额55.11亿元。
与此同时，省医保局全力推进长三角跨省就医门诊费用直接结算，全面实现“市级—省级—长三角区域”三级平台数据顺利交互。6月底，全省所有统筹区率先实现与上海门诊的直接结算。截至目前，江苏省开通长三角门诊医疗机构2460家，占长三角地区开通总数的63%。同时，加快推进江苏与浙江、安徽的门诊费用直接结算。日前，南京、无锡、苏州三地与浙江省本级、嘉兴市、湖州市率先开通苏浙异地就医门诊直接结算。
关键词
医保精准扶贫
更全面！救助困难群众564.78万人次
为有效缓解因病致贫、因病返贫的现象，江苏省医保局制定出台并组织实施《江苏省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》，切实加强基本医保、大病保险、医疗救助等各项政策制度的衔接协同。
据统计，2019年1－9月，江苏累计对352.54万名贫困人员参加城乡居民基本医保个人缴费部分实行了全额补助，补助金额10亿元，努力实现“一人不漏、一户不落”的参保目标；大病保险基金支出40.15亿元，比去年同期增加14.96亿元，增长59.39%，受益人数63.24万人，比去年同期增加23.14万人，增长57.7%，大病患者个人费用负担进一步减轻；救助困难群众564.78万人次，救助资金21.51亿元。此外，国家17种谈判抗癌药品在全省落地。今年1－9月，医保基金已支付2.92亿元，受益人数4.69万人，平均实际报销比例达62.2%。
