2019年1月起，南京城乡居民医疗保障待遇和大病保险待遇将实现统一。日前，南京市政府印发了《南京市城乡居民基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）。5月10日，南京市政府举行例行新闻发布会，对该《办法》进行解读。现代快报记者了解到，2019年1月起，全市将实行统一的城乡居民医疗保障待遇和大病保险待遇，真正实现覆盖范围、筹资政策、待遇保障、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。值得关注的是，整合后城乡居民医疗保障水平总体上得到优化提高，特别是对原新农合参保人员来说，整体水平提高程度高于原城镇居民。

  现代快报/ZAKER南京记者 徐红艳

  原居民医保和新农合发展不平衡

  原居民医保2007年建立，覆盖六城区居民，参保122万余人，由南京市人社局负责组织实施。原新农合2003年建立，覆盖栖霞、雨花台两区的部分居民和新五区居民，参合171万余人，由市新农合领导小组负责组织实施。南京市人社局党组成员、副局长陈爱民介绍，两项制度缴费标准、保障待遇、医保目录、定点管理等差异较大，重复参保、重复建设问题凸显。

  2017年2月28日，南京市政府印发《南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(宁政发[2017] 47 号)，正式明确在全市域范围建立统一的城乡居民医疗保险制度。2018年1月起建立了“一制多档”的城乡居民医保制度实施过渡。

  目前，市人社部门正进一步细化整合措施，确保2019年1月起实行全市统一的城乡居民医疗保障待遇和大病保险待遇，真正实现覆盖范围、筹资政策、待遇保障、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。

  就高优化 总体待遇不降低

  陈爱民介绍，在城乡居民基本医疗保险整合过程中，按照“坚持城乡统筹、保障公平，坚持保障适度、总体待遇不降低，坚持‘保基本’和‘保大病’相结合”三大原则，对梳理出的30多项政策待遇差异进行整合，集中体现在以下三个方面：

  一是原两项制度合理化政策就高优化。

  近20项差异化政策，在综合测算后拟全部统一就高设置，如统一药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施三个目录范围；统一住院、血友病门诊、精神病门诊等保障待遇；增加生育产前检查及住院分娩保障待遇；提高统一基金支付上限并建立连续缴费年限激励机制，同步统一大病保险政策待遇等。

  二是部分群体针对性倾斜精准保障。

  拟保留并统一80岁以上老人门诊、住院倾斜政策；重大疾病及基层部分手术医疗费用定额结算政策；艾滋病免费用药等。以及前期已实施的对最低生活保障家庭成员等9大类困难人员参保缴费给予全额补助，并实施大病保险倾斜政策。

  三是差异较大政策综合平衡弥合差异。

  重点整合三项门诊政策: 统一门诊统筹待遇，保障日常多发病的门诊医疗费用。在门诊统筹待遇基础上，对高额门诊医疗费用进行进一步补偿。提升门诊大病待遇，重点保障恶性肿瘤、血透、腹透等重、特大疾病门诊医疗费用，在原城镇居民医保门诊大病病种基础上，将血友病纳入门诊大病保障范围，增加再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮病种待遇。

  城乡居民看病将有哪些利好

  城乡居民医疗保障待遇和大病医疗保险待遇统一后，对普通城乡居民来说，看病最显著的变化有哪些？

  陈爱民介绍，此次整合完成后，参保范围覆盖城乡所有居民，不再区分城镇和农村户籍，除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括老年居民、其他居民、学生儿童、在校大学生等，执行分类分档缴费，体现权利义务对等。

  与职工医保实行统一目录，新增361种药品

  参照城镇职工医保，统一城乡居民医保药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围，特别是国家新增包括肿瘤靶向高费用药等361种药品，对原新农合人员来说，药品从1000余种扩大到近3000种，保障品种与范围显著加大。

  门诊保障多层次可衔接 建立门诊高费用补偿政策

  重新规划门诊保障体系，即以门诊统筹“保基本”、门诊高费用补偿“做补充”，门诊大病“保大病”，同时增加门诊精神病等病种政策，保障居民各层次门诊医疗保障需求。特别是门诊大病政策，在原城镇居民新增三类病种，原新农合人员实际保障水平大幅提高，预计实际报销比例将提高15-40个百分点。

  陈爱民说，建立门诊高费用补偿政策，是此次新制度的一个有益尝试。他表示，“门诊统筹”是保基本为主，解决一些常见的小病费用。很多人担心，门诊统筹的额度用完了之后，再发生费用怎么办？“我们可以通过高费用补偿来进行补偿。要强调的是，门诊高费用补偿不影响门诊大病待遇，这两个可以同时享受。”

  住院待遇总体提高，实际报销比例将平均提高15%左右

  原七区新农合住院政策主要向区内基层医疗机构倾斜，市区三级医疗机构在报销比例及可报范围上相对较低，整合后住院保障待遇将普遍提高。经初步测算，各级医疗机构的实际报销比例将平均提高15个百分点左右。

  实施统一大病保险制度，加大对困难群体保障力度

  大病保险制度是基本医疗保险制度的重要补充。在已享受城乡居民门诊大病和住院待遇、职工医保门诊特定项目和住院待遇基础上，所发生的自付的医疗费用在起付标准2万元以上部分，大病保险支付50%-70%，60%-80%，不设报销上限。

  此外，通过减低起付标准、提高报销比例的方式，提高大病保险对城乡困难人群的精准保障。建立部门联动机制，实现基本医保、大病保险、民政医疗救助保障待遇有效衔接，同步结算。陈爱民说，比如有一个患者医疗总费用73.6万元，医保支付范围内费用71万，统筹基金支付了36万元，大病保险支付了22.2万元，民政医疗救助11万元，个人自付1.9万元，范围内保障比例达到97%，总个人负担仅为6%。

  就医就诊更方便快捷，定点医院增加至1000余家

  整合后，原新农合与原居民医保定点医院全部纳入医保定点，定点医院数量增加至1000余家，遍布全市城乡各个街镇、社区(村)，参保人员就近就便就医就诊，也可在全市范围内实行首诊转诊，并享受即时刷卡就医结算等便民服务。