老龄化正以加速度的形式到来，和以往相比，高龄、失能、失智老人的比例越来越高，而这其中相当一部分人都需要长期的医疗护理。这给传统的养老带来巨大挑战，从业者意识到医疗和养老结合将成为未来养老产业的发展趋势，纷纷投身其中。而针对医养结合，相关部门也出台了一些扶持政策。这个市场看起来潜力很大，但却让不少投身其中的机构叫苦不迭，在医疗与养老结合的实际操作中，他们遇到了各种难题，而解决这些难题有些需要政策的调整、支持，有些却需要全社会共同的努力和关注。
现代快报记者 金宁 李鑫芳
未来5年护理员劳动力断档
护理员是养老行业必不可少的从业者，但不少养老机构的负责人反映，护理员缺口很大，这是全国面临的问题。目前护理员的来源是周边农村，有的几乎没有文化。劳动力开始断档，未来5-10年内面临招不到护理员的窘境。如果让独生子女从事养老护理员的工作，估计没有家庭能够同意。
据了解，养老机构的护理员队伍年龄基本在四五十岁，还有小部分身体条件好的60岁老人。南京欢乐时光老年公寓的解定兰院长说，正常从劳务市场上招不到护理员，这两年都是通过护理员本人介绍，到他们的老家推荐亲戚朋友来做这个工作。南京颐和老年康复护理院田丽萍院长介绍，为了招人，她跑了很多卫校，让学生到康复护理院来实习，“我们希望学生们能协助护理员，主要从事给老人喂饭、聊天的工作，诸如老人大小便、洗漱等脏累的活由护理员来干，即使这样学生们都不能接受。”
田丽萍说，为了找护理员，她去劳动部门招聘过，也没有效果。仅前年护理员的流失率就达50%以上。除了活儿重，护理员在护理老人时也承担了一定的压力。解院长认为，现在用工成本高，家里请个钟点工都要25元/小时，过年要30元/小时，医院护工正常收入是100~130元/天，老年公寓的护理员听起来有3000多元一个月，但他们要24小时在岗，干的是最脏、最累的活。解院长向记者讲述了一个董奶奶的例子，老人95岁，卧床3年，每天大小便需要护理员抱上抱下至少10次，前不久，护理员抱老人时由于大意致老人陈旧性骨折处肌肉拉伤，家属为此事多次上门，每回发脾气时护理员都感到很委屈，感到这个工作太难做了。“如果让独生子女从事养老护理员的工作，估计没有家庭能够同意。农村的新生代孩子们同样不愿意从事这项工作，未来怎么办？”
住院结算标准低，住院资金返还不及时
在医养结合领域，金康老年康复医院是行业内的先行者，他们收治了不少高龄、失能、失智老人。而这个群体非常特殊，他们不同于普通人群，需要长期的基本医疗，不存在出院入院的问题，在院长潘惠蓉看来，现行的医保政策需要根据这一特殊群体做出及时调整。“大医院不可能对非急性期的老人进行长期照料，给予长期住院，一个同类的老年病人在大医院的费用要比我们机构高出几倍，甚至数十倍，所以相关部门应该给予我们这样的机构关注、支持，及时调整单元结算费用。”潘惠蓉说，目前金康的住院单元结算标准只有2500元，2004年制定的这一标准，根本满足不了老人的病情需求。超过2500元医保超标，资金不能及时返回，造成资金困难，只有反复办住院，才能解决老人病情需要，但这样，医保又认为重复办住院不规范，这让机构左右为难。“我们收住的老人情况分两类：长期置管老人合并感染时，治疗费用每月需4000~5000元；病情较重的老人，如肺部感染、尿路感染、气管切开等重病老人费用肯定会超标，费用在5000~6000元，甚至达到7000~8000元，所以非常希望能提高住院单元结算标准，解决他们的基本医疗需求，因为他们大多是工薪族退休老人。”
除了住院结算标准低，潘惠蓉说，住院老人的基本医疗费用返还不够及时，2012年、2013年的资金目前还未返还到位，这对靠自身投资运转的机构来说压力很大，“我们是带有社会福利性质的医疗机构，也是微利行业，用人成本及老人风险都有一定的压力，需要政府的支持，才能正常维持下去。”
居家养老医疗服务设备不足
作为医疗和养老结合的一个典型，南京欢乐时光老年公寓和红花社区卫生服务中心的合作，一度被社会各界关注。磨合了6年，在提供医疗服务的过程中遇到了哪些难题呢？红花社区卫生服务中心徐其平院长介绍，基层人员紧张、设备投入不足是摆在面前的困难。
按照国家的万分之十五的配比标准，红花卫生服务中心总共60个人，但服务范围很广，人手肯定是不够的，医护人员承担公共卫生服务工作的压力很大，往往身兼数职。
徐其平院长告诉记者，在养老院的投入上，机构养老只占4%不到，剩下的96%是居家养老。针对居家养老的老年人，如果身体不舒服了，通常是自己或家人打电话到社区，社区医生要先在电话里问一下基本症状，进行初步判断，然后社区卫生服务中心再上门服务，可是上门服务首先要解决的是便携式的医疗设备问题，因为不能将那些没办法行动自如的老人搀下楼走到医院去，最好的办法就是将便携式设备推到老人的床头做检查。
“医养结合的融合模式中，欢乐时光在地理位置上离社区卫生服务中心最近，基本上是门对门或隔壁邻居的距离了，但是我们合作的养老院里，还有4家和我们不在一起，只能每周派医生上门服务，上门没有便携式心电图、B超，医生无法判断，光靠听诊器不行。”徐其平院长建议，现在有11大类43项公共卫生服务，能否建议政府掏出一部分专用资金，为社区购买医疗设备，或者为特困老人发放健康券。还有上门服务为老年人挂水问题，老年人对此需求很大，但社区医生却不能操作，只能上门换换药、量量血压，一是法律不允许，二是医疗有风险，万一出事，打官司医院就败诉。徐其平说，上世纪70年代没有执业医师法出台时，社区医生都是上门挂水的，政府支持养老工作，可否从政策上进行制定，或从执业医师法上进行补充，解决上门挂水这些老年人实际需求量很大的现实问题。
医疗服务成本太高、补贴少
养老机构开展医疗服务，卫生部门有很严格的准入标准。而这个标准对不少养老机构来说压力不小。“严格准入的初衷是好的，毕竟医疗不是人人都能做的，但结合到养老行业的具体情况，有些地方还需要调整。我们这里的医疗服务不是对外开放，不是治疗疾病，而是针对入住的老人，监控他们的病情，维持治疗。这跟开设医院还是不同的。”国悦颐养服务中心今年3月中旬拿到了医疗资质，但开展医疗服务仅半个月，就让院方倍感压力，院长梁丽梅说，半个月里他们已经买了6台心电监护仪，这一下就是好几万元，但根本不够用，后来又订了5台，“因为资金压力很大，只能协商，能不能先给5000元定金，把设备先用起来。前期有硬件的改造、设备的投入，后期还有医务人员的用人成本，每年还有160万元的房租。本来这个行业就是微利行业，政府补贴也少，这些成本加起来，真的让我们压力很大。”在这种高成本的运营下，专家资源就更让院方感到吃力，梁丽梅说：“凭我们自己很难请到好的专家，那么能不能由政府牵头，让大的公立医院跟我们对接，定期派专家过来，指导我们的工作，甚至坐诊。而对于过来指导工作的专家，在相关政策上也给予一定的激励。目前，我们已经与南医大二附院以及414医院实现了对接，但这都是我们自己去找的，难度很大。如果这是由政府牵头来做，会比现在容易很多。”
潘惠蓉说，医护型养老机构，是医疗、护理、养老、康复融为一体，所以医护人员的编制要根据床位规模、老人实际情况来设置，不能用医院标准生搬硬套，否则机构的用人成本就太大了。“金康有500张床位，医务人员加上护理人员有近250人，这样的配比接近1：2，已经是非常高的了，这对机构来说，运营成本很大。”有条件的机构可以申办护理院，没有条件的最便捷的是协议对接，连锁的应当是延伸。而在延伸这块，潘惠蓉认为手续应当简化，“比如金康，已经有医疗资质，也有成熟的医疗团队，那么在开展延伸服务时，备案即可，不需要再进行繁琐的手续。另一方面，如果有相关资质的老年病医院、三甲医院，他们希望进入养老机构提供医疗服务，也应该简化手续。”
基药品种有限拿药得跑大医院
“老年人医保统筹方面也很头疼，他们每次为50元钱去大医院拿药，很不方便”，徐其平院长解释，由于社区用药是有限制的，必须符合国家基本药物目录。而现实生活中一些老人有自己的用药习惯，可能他要的药社区医院没有，不得不跑到大医院去开药。
解定兰院长说，老年公寓的孤寡老人去大医院，挂号、检查、拿药什么都要排队，至少要1个小时以上，身体不太好的老人还要派护理员和管理人员陪同，一来一回要大半天，增加了人员的成本，老人也受折腾。还有，去大医院看常见病，有的要回来挂水，社区医院为了规避风险基本是不挂的，老人往往不理解，在社区医院看，有些药社区没有，去大医院看，拿回来的药水，社区又不给挂，所以十分矛盾。
“高龄老人的身体情况的确不允许他们每挂一次水就跑一次大医院，能在社区医院直接挂最方便，可是社区医院药的品种又是有限的”，徐其平院长说，口服药方面，对于不能动的老年人，他们在大医院用的药没有了，有的愿意自费买药，就让社区药房代为采购，再零差价卖给老人，这也是没有办法的办法，实在是这部分的需求很大。
徐其平建议政府应该进行调整，社区医院的药品种可以广一点，但比例可以控制，譬如说基药目录中的药报销比例为80%，品牌药或高档药比例报销可降低至20%或30%。不能通过药物品种来制定基药，而应该通过控制比例来调节。家门口看病好多药不能用，反而要到大医院去看。如果这个将来能实行，大医院的拥挤能减轻一部分。
